Kary finansowe w Niemczech dla lekarzy rodzinnych za nieszczepienie pacjentów

Nowe przepisy wchodzą w życie od 1 stycznia. Czy Grzesiowski skopiuje?

https://individuelle-impfentscheidung.de/aktuelles/detail/aus-aerzten-mache-impf-luencer.html

Oto fragmenty artykułu (tłumaczenie automatyczne):

Zmiana lekarzy w inicjatorów szczepień

– Długi cień Karla Lauterbacha

1 stycznia 2026 roku wejdzie w życie rozporządzenie, które pochodzi z instrukcji byłego ministra zdrowia i zostało już uchwalone przez Bundestag w tamtym czasie: nowe rozporządzenie w sprawie ryczałtowej opłaty za świadczenie usług medycznych. Perfidnie podważa ono swobodę wyboru leczenia przez lekarzy i stwarza sytuacje, które wpłyną nie tylko na zainteresowanych lekarzy, ale także na pacjentów – i, co nie mniej ważne, na zasadę indywidualnych decyzji o szczepieniach.

Co to jest „ryczałtowa opłata za świadczenie usług”? Zryczałtowana opłata za świadczenie usług (kod opłaty 03040) została wprowadzona w 2013 roku jako dodatkowa ryczałtowa opłata dla lekarzy objętych ustawowym ubezpieczeniem zdrowotnym. Ma ona pomóc w zabezpieczeniu finansowym podstawowej opieki zdrowotnej i niezbędnych struktur. Szczególnie w przypadku małych praktyk lekarskich na obszarach wiejskich, gdzie liczba leczonych pacjentów jest mniejsza, ma ona stanowić źródło dochodu niezależne od (zmiennej) liczby faktycznie świadczonych usług oraz od „limitów” dochodów ustalonych w budżetach ustawowych kas chorych. Jest ona rozliczana kwartalnie za pośrednictwem Stowarzyszenia Lekarzy Ustawowego Ubezpieczenia Zdrowotnego (KV).

Wartość ryczałtu wynosiła dotychczas 138 punktów (równowartość 17,10 euro); w planowanych nowych przepisach wartość ta zostanie nieznacznie zmniejszona do 128 punktów, czyli 15,86 euro. Praktyka lekarska otrzymuje tę kwotę co kwartał za każdego zarejestrowanego w niej pacjenta, który zgłosił się do niej, ale nie otrzymał żadnych świadczeń specjalistycznych (badanie, konsultacja, wystawienie recepty itp. nie są usługami specjalistycznymi, ale np. badanie USG nimi jest). W gabinetach z liczbą zabiegów przekraczającą 1200 na lekarza na kwartał obowiązuje dopłata, a w gabinetach z liczbą zabiegów poniżej 400 – zniżka. Istnieją jednak jeszcze bardziej problematyczne i znacznie bardziej problematyczne przepisy dotyczące dopłat i zniżek:

Jeśli lekarz wykonuje mniej niż dziesięć szczepień na kwartał, opłata za świadczenie jest obniżana o 40%. To zmniejsza kwotę 15,86 euro do zaledwie 9,51 euro. Oprócz tej zniżki możliwe są również dopłaty.

Zaszczepiłeś się? Bogaty?

Spełnienie co najmniej dwóch z dziesięciu kryteriów wiąże się z dopłatą 10 punktów, a spełnienie co najmniej ośmiu – z dopłatą 30 punktów. Kryteria te obejmują między innymi wizyty domowe, współpracę z domami opieki, diagnostykę ultrasonograficzną, opiekę nad ranami i szczepienia. Wymagania zostały określone dla każdego kryterium.

Na przykład kryterium szczepień wymaga, aby co najmniej 7% przypadków leczenia w pierwszym, drugim i trzecim kwartale roku stanowiły szczepienia, a nawet 25% w czwartym kwartale. Dopiero wtedy kryterium jest spełnione i pozwala uzyskać wspomniany dodatek. Wyższa wartość docelowa w czwartym kwartale wynika oczywiście ze szczepień przeciwko grypie sezonowej.

Chociaż jest to opłata ryczałtowa, liczona jest nie liczba zaszczepionych pacjentów, ale liczba szczepień. Wielokrotne szczepienia są zawsze oceniane na podstawie liczby szczepień. Jednoczesne szczepienie pacjenta przeciwko grypie, COVID-19 i RSV liczy się trzykrotnie.

Każdy krytyczny obserwator musi założyć, że ma to na celu stworzenie zachęty ekonomicznej lub, w przypadku zbliżającego się odliczenia, impulsu ekonomicznego. Ale najpierw zadajmy sobie życzliwe pytanie: jaki mógłby być pozytywny cel takiej regulacji?

Przeciwieństwem dobra jest dobra intencja.

Przede wszystkim, ryczałt służy utrzymaniu usług medycznych w całym kraju i zapewnieniu pacjentom na całym świecie dostępu do odpowiednich usług. W tym kontekście zrozumiałe jest rozliczanie praktyk lekarskich niezależnie od rodzaju leczenia. Ale skąd bierze się różnicowanie w zależności od rodzaju usług? Zwolennicy regulacji zazwyczaj argumentują, że ma to na celu zapobieżenie sytuacji, w której ryczałt przyniósłby korzyści praktykom o zbyt ograniczonej ofercie usług, co skutkowałoby niewystarczającą dostępnością poszczególnych usług – stąd różnicowanie i selektywne finansowanie poszczególnych usług, takich jak szczepienia.

Faktu, że premiowane jest nie świadczenie usług, a jedynie ich wdrożenie, nie da się przekonująco uzasadnić tą logiką: wystarczyłoby, gdyby istniały oferty szczepień.

W listopadzie 2024 r. KBV argumentował w swoim oświadczeniu dotyczącym ustawy:

„Obecny projekt ustawy, z definicją usług, które Komisja Oceniająca powinna przede wszystkim świadczyć w gabinetach lekarzy rodzinnych, przewiduje, z punktu widzenia KBV, system o podobnym celu, ale odmiennym w sposobie wdrożenia. Praktyki lekarzy rodzinnych nie otrzymywałyby ryczałtu za świadczenie usług , pod warunkiem, że wykonują usługi należące do rdzenia specjalizacji ogólnej, ale nie są w stanie zrealizować ich w wystarczającym zakresie. Powoduje to straty ekonomiczne dla tych praktyk, mimo że wypełniają one obowiązek podstawowej opieki zdrowotnej. [1]

Jednakże KBV wydaje się później w jakiś sposób stracić z oczu tę rozsądną kwestię. W każdym razie skupienie się na wykonywanych zabiegach, a nie na oferowanych usługach, stwarza poważne problemy.

Regulowany rynek „pacjenta”

Oczywiste jest, że stanowi to poważne naruszenie dwóch fundamentalnych zasad niemieckiego systemu opieki zdrowotnej do tej pory: wolności leczenia i, pośrednio, samostanowienia pacjenta o zdrowiu.

Lekarze muszą właściwie zarządzać swoimi finansami. Praktyka, która nie generuje wystarczającego zysku, aby zapewnić jej operatorowi bezpieczne życie, może być projektem „dobrej karmy”, ale nie będzie w stanie przetrwać w dłuższej perspektywie. Biorąc pod uwagę ogromną presję finansową na małe praktyki, wymóg co najmniej dziesięciu szczepień należy postrzegać jako dźwignię ekonomiczną.

Wolność leczenia?

Jednak ze względu na przepisy dotyczące wolności leczenia i Federalny Kodeks Medyczny (BÄO) lekarz jest zobowiązany do opierania leczenia wyłącznie na konieczności medycznej. Ani bodźce finansowe, ani konieczność finansowa nie mogą skłonić lekarza do złagodzenia staranności w ocenie, czy leczenie jest rozsądne, konieczne i odpowiedzialne.

Dr Dirk Schulenburg, radca prawny Izby Lekarskiej Nadrenii Północnej, pisze o tym konflikcie na przykładzie nowelizacji ustawy o efektywności recept lekarskich (AVWG) z 2006 r.: „Zasada efektywności kosztowej nie uprawnia jednak lekarza do niespełniania standardów opieki należnych pacjentowi na mocy umowy („standard specjalistyczny”). Przyjęcie leczenia zobowiązuje lekarza do zachowania należytej staranności wobec pacjenta zgodnie z przepisami prawa umów cywilnych (art. 75 (4) V Kodeksu Socjalnego)”. [2]

Jeśli praktyki są ekonomicznie uzależnione od wyczerpania limitu świadczeń lub chcą skorzystać z korzyści biznesowych, rośnie presja na szczepienie – i na opieranie tej decyzji jeszcze mniej niż dotychczas na indywidualnych zaleceniach dotyczących szczepień i stanie zdrowia pacjenta. Lekarz przekształca się z konsultanta skupionego wyłącznie na dobrostanie pacjenta w sprzedawcę. „Uwaga, koniec kwartału – do końca miesiąca wciąż mamy 87 szczepionek do sprzedania!” – takie komunikaty wewnętrzne wkrótce będą krążyć w wielu gabinetach.

Jakie przekonania i siły stoją za tym rozwojem sytuacji? Trzy aspekty są szczególnie uderzające.

„Szczepienie chroni”

Po pierwsze, oczywiście, powszechny, naiwny pogląd, który wielokrotnie obserwowaliśmy od lat, że szczepienia to bezproblemowe środki profilaktyczne, które zawsze pomagają, a nigdy nie szkodzą. Gdyby wśród stowarzyszeń lekarskich istniał choćby cień krytycznego, zróżnicowanego spojrzenia na szczepienia, takie regulacje nie byłyby tak powszechnie akceptowane. Nikt nie pomyślałby o tym, aby liczba przepisanych chemioterapii stała się kryterium finansowania szpitali – ponieważ wiedzą, że jest to decyzja podejmowana indywidualnie.

To pokazuje, jak szokująco nienaukowe, pozbawione dowodów i naiwne są osądy stowarzyszeń lekarskich i innych interesariuszy systemu opieki zdrowotnej. I niestety, należy dodać, że najwyraźniej dotyczy to również środowiska lekarskiego, które wybiera lub pozwala takim stowarzyszeniom działać.

„Wiemy, co pomaga”

Podobnie jak w przypadku szczepień, w medycynie powszechnie panuje przekonanie, że można „obiektywnie” określić, co stanowi rozsądne leczenie. Liczba wymogów (zarówno związanych z rozliczeniami, jak i medycznych) dla lekarzy stale rośnie, podczas gdy ich swoboda leczenia i niezależne podejmowanie decyzji maleje. Czy zmierzamy ku powszechnej standaryzacji praktyki medycznej?

„Szczepienia są korzystne”

Trzecie i najbardziej niepokojące tło staje się jasne, gdy zadamy klasyczne pytanie „cui bono?”: Kto tak naprawdę korzysta na podejmowaniu takich decyzji? Zasada rabatowa z pewnością spotka się z uznaniem towarzystw ubezpieczeń zdrowotnych, ponieważ obniży stawkę ryczałtową dla jednej lub dwóch praktyk. A zasada dopłaty? Towarzystwa ubezpieczeń zdrowotnych nigdy nie lubią wydawać więcej pieniędzy. Ale co zyskuje Stowarzyszenie Lekarzy Ubezpieczeń Zdrowotnych na Ustawie o Ubezpieczeniach Zdrowotnych na większej liczbie szczepień? Nie wiemy, ale wiemy, że taka strategia marketingowa naturalnie odpowiada producentom szczepionek. W przeciwieństwie do reklam na bandach ogradzających stadiony piłkarskie, reklam telewizyjnych czy materiałów edukacyjnych publikowanych przez podejrzane agencje PR, ta presja ekonomiczna nawet ich nie kosztuje.

Niskie szanse na wyzdrowienie dziecka

Szanse na ponowne rozpatrzenie tego przepisu, który został już uchwalony przez parlament, prawdopodobnie nie są szczególnie duże. Niemniej jednak KBV powinien ponownie zakwestionować te absurdalne szczegóły nowego przepisu o ryczałcie i naciskać na jego zmianę. Zaufanie pacjentów do obiektywnych porad lekarzy byłoby tego warte.

Jednak ta refleksja może się przełożyć na rzeczywistość dopiero wtedy, gdy większa liczba lekarzy (zwłaszcza w stowarzyszeniach) zrozumie, że „więcej szczepień” nie oznacza automatycznie „więcej zdrowia”.

Źródła:

[1] Krajowe Stowarzyszenie Lekarzy Zakładów Ubezpieczeń Zdrowotnych (KBV), listopad 2024

[2] Stowarzyszenie Lekarskie Nadrenii Północnej, kwiecień 2006